Un regard maoïste sur la restructuration capitaliste du système de santé – Partie I



Nous traduisons cet important article de Redspark, analysant le système de santé aux Etats-Unis mais éclairant sur la réorganisation des systèmes de santé à l’échelle mondiale. La lecture sera découpée en 4 articles, dont voici le premier. Il s’agit d’un document important, à lire dans le cadre d’une grande mobilisation du personnel soignant.

Introduction à “Un nouveau regard sur la santé”.

Le 31 mai, Foreign Languages Press lancera deux nouveaux livres : “Critique de la raison maoïste” de J. Moufawad-Paul, et “Un nouveau regard sur la santé”, une analyse maoïste du système de santé aux États-Unis. “Un nouveau regard sur la santé” a été publié à l’origine en 1975 par un collectif politique dirigé par James Boggs. Cette version a été mise à jour avec des notes de bas de page et comprend une nouvelle introduction que nous publions ci-dessous. Si vous souhaitez participer au lancement du livre, veuillez vous inscrire ici.

Un nouveau regard sur la santé – Introduction

Lorsque ce pamphlet a été publié pour la première fois en 1975, ses auteurs ont écrit

Nous avons la base matérielle la plus avancée de toutes les sociétés de l’histoire et le niveau de vie le plus élevé du monde. Notre technologie nous permet de produire des biens pour satisfaire tous les besoins matériels imaginables. Pourtant, sept autres sociétés comptent plus de médecins par habitant que la nôtre. Dans treize autres pays, les femmes enceintes reçoivent de meilleurs soins. L’espérance de vie des hommes dans ce pays est plus courte que dans vingt-et-un autres pays.

Cette citation sur le contraste entre l’économie capitaliste avancée et la richesse des États-Unis, et l’état de santé de leur population est particulièrement frappante au moment de la rédaction de cette introduction. La pandémie mondiale de COVID-19, qui a débuté fin 2019 et a atteint son point culminant aux États-Unis fin avril 2020, a ôté au monde toute illusion sur la capacité des États-Unis à gérer l’épidémie mieux que les autre pays – comme cela était prévu et comme l’a vanté l’administration Trump. Au moment où nous mettons ce livre à l’impression, le nombre actuel de cas confirmés dans le monde s’élève à plus de 4,7 millions et le nombre de décès confirmés à plus de 315 000 (bien que les épidémiologistes s’accordent à dire que les chiffres réels pour ces deux statistiques sont supérieurs de plusieurs ordres de grandeurs). Les États-Unis représentent à eux seuls près d’un tiers de tous les cas et plus d’un quart des décès dans le monde, même si leur population ne représente que 4,25 % de la population mondiale. Parmi les rapports faisant état du chaos dans le système médical, on peut citer :

  • Les centres de contrôle et de prévention des maladies refusent les fournitures de tests de l’OMS et envoient ensuite des tests défectueux dans tout le pays ;
  • Les États se battent pour surenchérir entre eux et avec le gouvernement fédéral sur les rares fournitures médicales ;
  • Les hôpitaux COVID-19 allouent aux infirmières un masque chirurgical par semaine ;
  • Les travailleurs hospitaliers portent des ponchos de pluie et des sacs poubelles comme blouses chirurgicales et des bandanas comme masques ;
    Le gouvernement fédéral donne une carte blanche aux entreprises privées pour qu’elles développent leurs propres tests qui sont mis sur le marché sans réglementation ni approbation des agences de régulation, ce qui conduit à des résultats extrêmement imprécis ;
  • Des informations contradictoires sur les compagnies d’assurance maladie qui prendraient en charge le coût des tests et des traitements et sur la part de responsabilité de chaque patient ;
  • Les élus appellent les personnes âgées à sacrifier leur vie pour sauver l’économie ;
  • Les agences fédérales de la santé informent activement la population que le port de masques est inutile, puis font marche arrière plusieurs semaines plus tard pour conseiller à tout le monde de se couvrir le visage en public ;
  • Les personnes malades mais non assurées sont refusées dans les cliniques et les hôpitaux, pour ensuite succomber à la maladie chez elles ;
  • Les corps sont enterrés dans des fosses communes parce que les morgues des hôpitaux ne peuvent pas suivre le rythme des morts ;
  • Le président américain suggère que le COVID-19 pourrait être éliminé en irradiant directement de lumière l’intérieur d’un patient ou en injectant un désinfectant dans les poumons.

Ces rapports, et bien d’autres, sont vrais.

Lorsque Un nouveau regard sur la santé a été publié, les hôpitaux débordaient  d’argent grâce aux subventions fédérales pour l’expansion et la modernisation. La plupart des Américains étaient couverts par l’assurance maladie Blue Cross, alors sans but lucratif, et la méthode utilisée par les hôpitaux pour maximiser leurs profits consistait à étendre les soins aux patients hospitalisés en leur faisant subir des tests excessifs. Aujourd’hui, en revanche, les États-Unis sont confrontés à une pandémie mortelle, les hôpitaux manquant des fournitures les plus élémentaires comme les gants, les masques et du désinfectant. Comment en sommes-nous arrivés là ?

La réponse à cette question, comme à la plupart des contradictions sociétales, réside dans la voie que le capitalisme et l’expansion impérialiste ont tracée et dans les crises cycliques inhérentes au mode de production capitaliste. Comme le soulignera cette introduction, l’investissement de capitaux dans les soins de santé a fait de la santé humaine une marchandise. L’industrie médicale a suivi l’exemple des méthodes de l’industrie automobile pour éliminer le “gaspillage” afin de réduire les coûts. Et la privatisation a finalement conduit à une crise de surproduction dans l’industrie médicale : les compagnies d’assurance santé privées ont encombré le marché avec une myriade de plans de santé ; les produits pharmaceutiques ont produit des médicaments de plus en plus chers ; et les hôpitaux privés se sont développés pour se battre pour une plus grande part du marché. Cette expansion du capital dans le secteur de la santé s’est produite alors que les gens ne pouvaient plus se permettre de payer l’assurance, les médicaments ou les services hospitaliers. Pour tenter de résoudre cette crise croissante, le gouvernement a utilisé l’argent public pour subventionner le secteur privé afin d’augmenter le nombre de “consommateurs”.

Les crises cycliques de l’industrie automobile américaine

Aux États-Unis, dans les années 1970, avant la désindustrialisation, le mouvement syndical, bien que déjà attaqué et en déclin progressif, était encore relativement fort. En particulier, le syndicat United Autoworkers (UAW) (Travailleurs Unis de l’automobile) détenaient beaucoup de pouvoir dans les années qui ont précédé la délocalisation massive de la fabrication automobile à l’étranger. À cette époque, les diplômés du secondaire qui allaient travailler dans les usines automobiles pouvaient encore espérer gagner suffisamment d’argent pour acheter une maison, un chalet de vacances et des voitures et envoyer leurs enfants à l’université, travailler avec des prestations de santé complètes et prendre leur retraite avec ces mêmes prestations et une pension.

Cependant, du début à la fin des années 70, l’économie américaine a été confrontée à une inflation galopante provoquée par “l’argent bon marché” (taux d’intérêt bas) pour promouvoir la croissance à court terme, et à une multiplication par près de quatre du prix des carburants lorsque l’OPEP a osé faire jouer ses muscles contre l’expansion impérialiste américaine au Moyen-Orient. Les constructeurs automobiles américains ont été confrontés à une situation où les constructeurs japonais produisaient des voitures plus petites, plus économes en carburant, plus fiables et moins chères, ce qui a commencé à remettre en question la domination du marché par les constructeurs américains. En revanche, les voitures américaines étaient de grandes voitures lourdes, peu fiables et gourmandes en carburant, fabriquées avec une main-d’œuvre d’usine parmi les plus coûteuses au monde. Au début des années 1900, Henry Ford a été confronté à une situation similaire lorsque ses ouvriers ont été de plus en plus incapables de s’offrir les voitures qu’ils produisaient. Il a résolu cette contradiction en extrayant davantage de sur-travail1 aux ouvriers par le biais de la production à la chaîne. Le résultat de l’adoption de la production à la chaîne était un plus grand nombre de voitures, produites moins cher et plus rapidement2, et un taux d’aliénation beaucoup plus élevé pour le travailleur3.

Dans les années 1970, au moment où cette brochure a été rédigée, le lobby automobile avait déjà réussi à obtenir le soutien du gouvernement fédéral pour la construction d’autoroutes et à faire échouer les efforts de construction de transports publics, faisant de la possession d’une voiture une nécessité dans la plupart des régions des États-Unis. Les ventes de voitures étaient assez stables (jusqu’à la récession des années 1980), mais avec les constructeurs japonais qui augmentaient leur production et construisaient des voitures moins chères et plus fiables, l’industrie automobile américaine était confrontée à un problème croissant : comment continuer à se développer alors que le marché américain était déjà saturé et que l’industrie américaine perdait sa domination du marché au profit des Japonais. Beaucoup ont commencé à déplacer leurs usines du Midwest vers les États du Sud où les travailleurs étaient largement non organisés et où les États avaient des lois “Right to Work”.4

Avec l’élection de Ronald Reagan en 1980 et la “libéralisation” du commerce qui s’en est suivie, les barrières commerciales “protectionnistes” qui avaient avantagé les constructeurs automobiles américains sont tombées. Il en a été de même pour les obstacles à la capacité de l’industrie automobile américaine d’ouvrir des maquiladoras5 à travers la frontière mexicaine, où les mesures environnementales étaient laxistes et, surtout, où le travail était mal organisé, mal réglementé et coûtait une fraction de ce qu’il en coûtait pour payer un membre de l’UAW. Alors qu’ils transféraient la plupart de leurs activités de fabrication au Mexique, les constructeurs automobiles américains ont également tiré les leçons de la concurrence, en étudiant le modèle de fabrication japonais appelé “Lean Manufacturing”, développé par Taiichi Ohno de la société Toyota.

Le modèle de fabrication japonais est arrivé au premier plan dans les années 19806 dans le cadre de la course à la fabrication plus rapide de voitures à moindre coût, ce qui a permis de résoudre une crise, mais a finalement conduit l’industrie à la crise suivante de surproduction.7 Les éléments de fabrication qui sont restés aux États-Unis par commodité en raison de leur dépendance à l’égard de la situation géographique ou de compétences ou de machines plus spécialisées ont commencé à employer les “principes de la fabrication sans gaspillage” pour éliminer le gaspillage. Le principal “gaspillage”, ou coût qui a le plus affecté leur marge bénéficiaire, était le travail permanent et syndiqué, et les prestations de santé et de retraite. Avec la menace constante de fermeture d’usines et de délocalisation au Mexique, l’UAW a perdu sa base et ce qui restait de son militantisme déjà chancelant.

À partir du début des années 2000, l’ouverture du marché automobile en Chine a permis de sauver la crise de surcapacité de l’industrie automobile ; les ventes de voitures particulières en Chine sont passées de 5,6 millions à 27,6 millions à son apogée en 2017. Sur le plan intérieur, les prêts automobiles facilement approuvés8 ont contribué à alimenter le besoin constant des clients d’acheter de nouvelles voitures. Les Américains devaient plus de 800 milliards de dollars en prêts automobiles en 2007, ce qui, en plus de la crise de surproduction et de la bulle exponentiellement plus grande créée par les mêmes pratiques de prêt prédatrices et agressives sur le marché du logement, a conduit à la crise financière et à la “Grande Récession” de 2008. Plutôt que de laisser le marché “se corriger lui-même”, comme le préconisent toujours les néolibéraux, le gouvernement fédéral a donné 80,7 milliards de dollars de fonds publics à l’industrie automobile. Cet argent de l’État a évité aux constructeurs automobiles de faire faillite, mais n’a pas pu résoudre la contradiction fondamentale de la surproduction. Avec la saturation du marché chinois, en 2020, la surproduction a atteint plus de 14 millions de voitures par an ; plus de 14 millions de nouvelles voitures sont produites chaque année et ne peuvent être vendues. La dette des prêts automobiles américains a atteint 1,3 trillion de dollars en 2019.

1 La plus-value est une analyse marxiste de la façon dont le travail des travailleurs est exploité par les patrons pour le profit. En d’autres termes, la somme d’argent auxquels sont payés les salariés pour leur travail est inférieure à celle pour laquelle ce qu’ils produisent est vendu (moins l’investissement en capital qu’un propriétaire doit faire pour les machines et leur amortissement). La différence de valeur, la plus-value, est la façon dont les propriétaires réalisent des bénéfices. Plus l’employeur peut tirer de chaque travailleur un surplus de travail, plus le pourcentage de profit qu’il peut en tirer est élevé.

2 Le modèle T de Ford est passé de 900 $ en 1910 (24 453 $ en dollars de 2020) à 395 $ en 1920 (5 098 $ en dollars de 2020). Alors qu’il n’y avait qu’environ 500 000 voitures dans les rues en 1910, en 1920, il y a eu près de 26 millions de ventes de voitures neuves rien qu’en 1920.

3 L’ennui et le stress liés au travail sur la chaîne de montage, consistant à faire le même travail répétitif tous les jours pendant huit heures, ont donné naissance au “Blue Collar Blues” dans les années 70. L’absentéisme a doublé en une décennie et les ouvriers et les employés de GM à Lordstown, Ohio, ont fait une grève de 22 jours contre l’acharnement à la chaîne de montage.

4 Les lois sur le “droit au travail” stipulent que les syndicats ne sont pas autorisés à négocier des contrats qui obligent tous les membres qui en bénéficient à payer des cotisations syndicales. Ces lois sont présentées comme donnant aux individus le droit de décider s’ils veulent adhérer au syndicat et, en réalité, elles sont un moyen pour les employeurs de promouvoir la désunion entre les travailleurs dans un atelier organisé.

5 Les maquiladoras sont des usines appartenant à des étrangers au Mexique où une main-d’œuvre bon marché assemble des produits hors taxes et hors tarifs pour l’exportation et la consommation en dehors du pays

6 Le constructeur automobile japonais Toyota a même tenté de démontrer la supériorité de son modèle sur le sol américain, en ouvrant une usine en joint-venture à Fremont, en Californie, avec General Motors en 1984, un atelier syndiqué. Séduisant les chefs d’atelier à la manière de Toyota, l’usine a continué à péricliter jusqu’à sa fermeture en 2010. Toyota a ensuite construit plusieurs usines aux États-Unis, mais aucune d’entre elles n’a jamais été syndiquée : les travailleurs organisés ont rendu la production moins “allégée”.

7 La surproduction est une crise du capitalisme. Alors que l’impérialisme s’étend pour tenter de conquérir toujours plus de marchés, il doit produire de plus en plus de biens à des coûts de plus en plus bas pour surpasser les autres. Il en résulte des contradictions dans des secteurs comme l’industrie automobile, où les constructeurs essaient encore d’augmenter la production alors qu’il y a déjà trop de voitures par rapport au nombre de consommateurs.

8 Les prêts à haut risque, tant pour les voitures que pour le logement, sont des prêts accordés à des personnes ayant un mauvais crédit (ou une capacité de remboursement mal démontrée) à des taux d’intérêt élevés.

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